STF estabelece critérios para que clientes de planos de saúde tenham direito a tratamentos além dos que estão na lista da ANS
19/09/2025
(Foto: Reprodução) STF estabelece critérios para incorporação de tratamentos de saúde fora da lista da ANS
O Supremo Tribunal Federal estabeleceu critérios para que clientes de planos de saúde tenham direito a tratamentos além dos que estão previstos na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
A decisão do Supremo Tribunal Federal foi motivada pela ação de uma associação de planos de saúde. A Unidas contestou a constitucionalidade de uma lei de 2022, que regulamentou a cobertura de exames e tratamentos fora da lista da ANS, Agência Nacional da Saúde Suplementar. Hoje, a lista tem cerca de 3.400 procedimentos. As empresas alegam que a ampliação desse número por meio de decisões judiciais não é boa para os planos nem para os beneficiários.
"Aumenta o custo dos planos de saúde porque passa a não ter uma previsibilidade, aumenta o risco dos planos de saúde e aumenta consequentemente os próprios reajustes dos beneficiários porque você passa a ter que cobrir qualquer coisa e que não tem, na verdade, um parâmetro científico", diz José Luiz Toro da Silva, consultor Jurídico da União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas).
Por sete votos a quatro, o STF considerou que a lei é constitucional, ou seja, procedimentos excepcionais podem ser cobertos. Mas estabeleceu cinco critérios para que os planos de saúde arquem com os tratamentos que não estão previstos na lista da ANS. Eles devem ser comprovados por quem fizer o pedido.
Agora, para que o procedimento seja determinado por um juiz, deve haver:
Prescrição de um médico ou odontólogo
Inexistência de uma alternativa já aprovada
Respaldo em evidências científicas
Registro sanitário no Brasil
E ausência de negativa da ANS
Os parâmetros foram estabelecidos pelo relator do processo, o ministro Luis Roberto Barroso, presidente do STF. Ele argumentou que o objetivo foi garantir equivalência entre os sistemas público e privado, considerando a necessidade de evidências científicas e evitando que as empresas tenham obrigações maiores do que as do Estado.
"O que nós usamos para o Sistema Único de Saúde com as devidas adaptações para a saúde suplementar garante a necessária coerências sistêmica entre os setores público e privado, evitando que se imponha às operadoras obrigações mais amplas do que aquelas atribuídas ao próprio Estado e não respaldadas por evidências científicas robustas", afirmou Barroso.
Outras duas instituições que representam os planos de saúde, a Abramge e a Fenasaúde, comemoraram a decisão do Supremo por entender que traz segurança jurídica para as operadoras e segurança clínica para os pacientes.
A lista de procedimentos dos planos de saúde é constantemente atualizada. A ANS tem até 180 dias para fazer as análises e avaliar a inclusão de um novo tratamento. No caso de medicamentos contra o câncer, o prazo é menor: 120 dias.
O advogado Caio Henrique Fernandes, especialista em saúde, avalia que com os novos critérios a aprovação dos pedidos vai depender muito do respaldo médico, com embasamento científico.
"Então, o médico ao prescrever esse tratamento, ele vai precisar explicar, demonstrar, através da ciência, da medicina, medicina baseada em evidência, a existência de registro na Anvisa. Então, o médico vai ser o principal aliado do beneficiário".
STF estabelece critérios para que clientes de planos de saúde tenham direito a tratamentos além dos que estão na lista da ANS
Reprodução/TV Globo
